Происходит это под воздействием множества неблагоприятных факторов (в том числе микроорганизмов), и сам по себе процесс не останавливается. При отсутствии своевременного лечения на начальных этапах заболевания, кариес переходит в глубокую стадию - когда разрушения достигают глубоких слоев дентина.
Дальнейшее пренебрежение помощью стоматолога может обернуться даже потерей зуба и другими серьезными осложнениями. Описанию клиники глубокого кариеса посвящена отдельная статья, в которой рассмотрены все важные вопросы, интересующие пациентов: причины, характер боли, патанатомия, классификация, клиника, дифференциальная диагностика, отличия от пульпита и многое другое.
СРОКИ И ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ МЕТОДЫ
Глубокий кариес в большинстве случаев лечится исключительно с помощью инвазивного метода, то есть с обработкой твердых тканей зуба специальными инструментами, и их частичном удалении.
Неинвазивная методика – консервативное лечение – возможно только в очень редких случаях, когда пациенту невозможно провести анестезию в связи с наличием аллергии на используемые препараты и непереносимостью возможных методов обезболивания. Если же есть необходимость в использовании дополнительных лечебных препаратов длительного действия, то закрывать полость будут временной пломбой.
Иногда глубокий кариес вызывает одновременное развитие пульпита, если инфекция смогла проникнуть в мягкие слои зуба. В этом случае пульпа инфицируется и рекомендуется ее удаление.
Эту процедуру производят после препарирования, путем наложения специальных паст, которые умерщвляют нерв и позволяют извлечь его, очистив корневой канал. Обычно лечение не занимает слишком много времени, особенно если оно проходит всего за один визит.
Однако даже в таком случае в стоматологической клинике можно провести от одного до нескольких часов. Это связано с необходимостью предварительных исследований – опрос, рентгенография и прочие мероприятия, а также со сложностью работы.
Когда требуется депульпирование или применение различных лечебных препаратов, то процесс может растянуться на несколько дней или даже недель.
Лечение в 1 или 2 визита: что лучше?
Для большинства пациентов наиболее предпочтительным является первый вариант. Казалось бы, это действительно так – пришел к врачу с жалобами на боль в зубе и через 1–2 часа можно возвращаться домой и забыть о проблеме. Однако в некоторых случаях второго визита не избежать – когда есть необходимость в установке временной пломбы.
Даже если нет необходимости проводить депульпирование, врач может порекомендовать установку временной пломбы и повторный визит для проверки. Дело в том, что здоровые на вид ткани дентина бывают поражены инфекцией, приводящей к развитию процесса разрушения уже под пломбой.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Предварительное лечение пациентов, у которых диагностирован кариес на глубокой стадии, проводится в нескольких случаях. В основном, при обнаружении дополнительных проблем или заболеваний, которые делают лечение кариеса невозможным или бессмысленным с точки зрения эффективности. В число таких факторов, прежде всего, входят:
- острые заболевания десен, которые сопровождаются сильной кровоточивостью. Вследствие этого у врача нет возможности провести качественную изоляцию обнаруженной кариозной полости для дальнейшей ее обработки и изолирования.
Если не соблюдать протокол лечения и не обращать на это внимания, то возникнут серьезные осложнения. В этом случае врач рекомендует пройти курс лечения у пародонтолога.
Прежде всего, для возможности дальнейшей работы с кариозным зубом, следует провести начальную терапию, которая поможет устранить сильную кровоточивость.
- бруксизм является еще одним временным противопоказанием к устранению глубокого кариеса. При этом у пациента происходит непроизвольное сокращение определенных мышц, что приводит к сильному сжатию челюстей и скрежетанию зубами.
Если не принять предварительные меры, то страдает не только эмаль здоровых зубов – с большой долей вероятности могут разрушиться новоустановленные пломбы.
Именно поэтому тем пациентам, которые страдают бруксизмом, необходимо вначале изготовить специальную каппу – аналог спортивной. Она выполняется из силикона и служит для защиты зубов и пломб от сколов и разрушений, смягчая последствия сжатия челюстей.
КАКИЕ ПРЕПАРАТЫ ПРИМЕНЯЮТСЯ?
Современная стоматология требует бережного отношения к зубам. Главным принципом является максимальное сохранение тканей.
Именно поэтому при лечении глубокого кариеса применяют различные современные материалы, в том числе и прокладки, основная масса которых производится на основе гидроксида кальция.
Это основание имеет формулу – Са(ОН)2. Его применение в стоматологической практике основано на сильнощелочной реакции, благодаря которой препарат по дентинным канальцам проникает в пульпу и производит лечебный эффект.
Такие препараты обладают массой преимуществ:
- оказывают одонтотропное действие, то есть способствуют образованию заместительного дентина.
- имеют сильное антимикробное действие и препятствуют проникновению инфекции вглубь зуба – в область пульпы.
Стоит рассказать о некоторых их конкретных разновидностях:
- Кальмецин, Dycal. Производится компанией Dentsply. Используется не только для непрямого покрытия пульпы, но и в случае ее случайного обнажения. Применяется также при ампутации пульпы, чтобы стимулировать закрытие устья корневого канала путем образования мостика из дентина.
- Calcipulpe. Производитель – компания Septodont. При глубоком кариесе применяется в качестве нейтрализующего средства и защитного слоя дентина. Очень быстро затвердевает и не требует дополнительных препаратов.
- Life. Производится компанией Kerr. Прочная прокладка, которая в дополнение к выраженному антибактериальному и одонтотропному действию также защищает пульпу от перегрева. Это происходит из-за низкой теплопроводности материала, что является дополнительным преимуществом.
- Calcimol. Прокладка от компании Voco. Материал, помимо защиты пульпы и других необходимых воздействий, является также рентгеноконтрастным, что важно для последующих посещений и исследований. Состоит из двух компонентов – основы и катализатора.
- Reocap. Выпускается компанией Vivadent. Относится к кальцийсалицилатным цементам химического отверждения. Отличается простотой и удобством в работе, а также отличными показателями.
ЭТАПЫ ПРОЦЕДУРЫ
Лечение глубокого кариеса всегда происходит после изучения истории болезни, в несколько этапов, независимо от любых факторов, даже если необходимо только одно посещение.
Рассмотрим щадящее лечение, когда пораженная область находится далеко от пульпы и возможно не удалять нерв. Оно проводится в 1 или 2 этапа. Если есть подозрение, что воспаление пойдет вглубь зуба, ставят лечебную прокладку и временную пломбу на какое-то время, чтобы понаблюдать за развитием болезни.
При благоприятном исходе боли прекращаются, и стоматолог во время второго визита пациента ставит постоянную пломбу.
Приведем последовательно краткое описание каждого из необходимых этапов.
Анестезия
Обезболивание при лечении данного заболевания проводится обязательно. Это связано с большой глубиной образовавшейся полости и близостью к пульпе, в которой находится нервный пучок. При обработке различными инструментами пациент может ощущать сильную боль.
Перед началом процедур врач применяет:
- местную инфильтрационную анестезию, то есть стоматолог производит укол определенного препарата;
- проводниковую анестезию (подробнее о технике проведения);
- аппликационное обезболивание, при котором в обработанную полость вводят тампон с анестетиком (обычно используют препараты: 2—5% дикаин, 1% пиромекаин, 40% ДМСО).
Среди используемых препаратов может быть:
- Ультракаин,
- Лидокаин и многие другие.
Выбор зависит от чувствительности пациента и наличия у него различных аллергических реакций. После укола должно пройти около 10 минут, чтобы препарат распределился и начал действовать.
Препарирование
Стоматолог осматривает кариозную полость при помощи зонда, чтобы определить глубину поражения и спланировать принцип лечения.
Главный принцип препарирования зуба при глубоком кариесе – полное удаление поврежденных тканей и бережное отношение к здоровым.
- Для соответствия всем требованиям, при правильно проведенном препарировании, кариозная полость должна быть:
- очищена,
- расширена (то есть удаляется размягченный и пигментированный дентин),
- сформирована.
Особенности формирования зависят от классификации полости – ее расположения и некоторых других факторов. На этапе препарирования создаются наилучшие условия для качественной фиксации пломбы.
Очищенную от пораженных и частично здоровых тканей полость санируют.
Лечение глубокого кариеса корня лазером позволяет выполнять работу гораздо точнее и аккуратнее, поскольку лазер «отличает» больную ткань от здоровой и добавляет при обработке антибактериальный эффект.
Наложение прокладок
Когда некоторые процессы при кариозном повреждении являются обратимыми, применяют лечебные прокладки.
Сначала в полость помещается лечебная прокладка, она покрывает дно. Сверху устанавливают изолирующий материал.
Они останавливают воспалительный процесс, так как обладают антибактериальным действием, и способствуют регенерации тканей, в частности, дентина.
Прокладки накладывают для защиты пульпы, так как большинство современных пломбировочных материалов может оказывать неблагоприятное воздействие на нее, или же не дают полного изолирования обработанного дентина.
Среди изолирующих прокладок можно выделить Фуджи Лайн, Ионосил, Ионозит Бейслайн, Тайм Лайн и другие.
Пломбирование
Пломбирование предполагает закрытие сформированной полости и реставрацию коронковой части зуба.
- Временные пломбы ставятся, если необходимо наложение временных лечебных материалов – Септопак, Дентин-паста, Клип, Циномент.
- Постоянные используется для окончательной реставрации – стеклоиономеры (стеклоиномерные цементы), химического отверждения, композитные материалы и прочее.
Шлифовка и полировка
Это последние штрихи – врач сглаживает поверхность пломбы, чтобы она не мешала и выглядела естественно.
Могут использоваться различные стоматологические боры, шлифовочные диски и полировочные пасты.
ТЕРАПИЯ I И V КЛАССА РАСПОЛОЖЕНИЯ
Удаление декальцинированного дентина со дна полости производится тщательно, но осторожно, чтобы не вскрыть рог пульпы. В случае опасности повреждения врач оставляет часть размягченного пигментированного дентина.
Под действием лечебной прокладки образуется заместительный дентин и произойдет минерализация оставленного размягченного слоя.
Такой подход предполагает двухэтапное лечение, после установки прокладок и временной пломбы стоматолог наблюдает за реакцией пульпы. При благоприятном исходе, если пациента не беспокоят боли, то во время второго посещения ставится постоянная пломба.
Лечение может быть закончено в одно посещение только в случае полной зачистки дентина, если дно полости стерильно и есть стопроцентный прогноз на невозможность его разрушения под пломбой.
При лечении глубокого кариеса I и V класса сложности используются лечебные прокладки, которые активизируют пластическую функцию пульпы и способствуют реминерализации дентина дна кариозной полости. В состав входит гидрат окиси кальция:
- Кальмецин, приготовленный на 20% Диметилсульфоксиде.
- Биодент.
- Дикальцин.
- Dycal, химического отверждения.
- Calcimol-HC, светового отверждения.
- Calcicur, на водной основе.
Лечебная прокладка наносится на дно кариозной полости так, чтобы ей был хорошо застелен самый углубленный участок. Сверху устанавливается изолирующая прокладка. Материалы на полимерной основе не цементируются.
Особенности формирования полостей
Если кариозная полость I класса большая и потеряно много тканей зуба, после пломбирования существует опасность надлома тонкой границы с пульповой камерой, в процессе жевания.
В таком случае стенки укорачиваются алмазным бором или карборундовой головкой, затем стоматолог моделирует с помощью пломбировочного материала всю жевательную поверхность.
Изолирующая прокладка при этом доводится до уровня дэнтиноэмалевого соединения. Такой подход позволяет уменьшить несоответствие термического расширения амальгамы и натуральных тканей зуба.
Особенности лечебных прокладок для первого приема при двухэтапной технологии
Лечебный материал, которым закрывается кариозная полость при подозрении на возможное неблагоприятное развитие ситуации, отличается от стандартного тем, что обладает усиленным противовоспалительным и противомикробным действием.
Прокладка собирается следующим образом.
Паста на основе:
- шиповникового, гвоздичного или др. масел;
- растворов витамина А или Е;
- медицинских мазей: гепариновой, индометапиновой, бутадиеновой и т.п.
Антимикробная составляющая:
- лизоцим;
- сульфаниламиды.
Анестетики:
- анестезин;
- пиромекаин;
- лидокаин и пр.
Активаторы дентиногенеза и восстановители основного вещества пульпы:
- коллаген;
- глицерофосфат кальция;
- костная мука;
- идроксиапатит;
- гидрат окиси кальция;
- брефокость и пр.
Сверху материал консервируется виноксолом, дентин-пастой или фосфатным цементом.
Лечебная прокладка устанавливается на 7-14 дней.
Если ко второму посещению у пациента отсутствуют жалобы на боль в зубе, то материал вычищается, закладывается стимулятор дентинообразования, полость цементируется и пломбируется.
Особенности:
- В некоторых случаях предыдущая прокладка не вычищается: если она не имела свойств, угнетающих пластическую функцию пульпы. Заменяется только временная пломба постоянной.
- Если в лечебной прокладке использовалось гвоздичное масло, то при пломбировании не должны использоваться композиты. Возникнут проблемы с процессом полимеризации.
- Не применяется лечебная прокладка на жировой основе с изоляцией водным дентином, при лечении кариеса V класса. Ухудшается фиксация пломбы.
ТЕРАПИЯ ПЕРЕДНИХ ЕДИНИЦ
При лечении глубокого кариеса передних зубов используется стандартная техника препарирования, но с некоторыми особенностями. Подход зависит от вида дефекта тканей зуба.
Если кариозная полость находится на вестибулярной поверхности, то раскрытие производится путем снятия тонкого края эмали. Язычную поверхность зуба оставляют нетронутой.
При лечении передних зубов стоматологи не оставляют разрушенные ткани на дне кариозной полости, как это практикуется на других зубах с целью сохранения пульпы. Когда кариозную полость от пульповой камеры отделяет тонкий слой пораженного дентина, нерв приходится удалять.
Полость обрабатывается острым экскаватором, формирование шаровидным бором повторяет ее конусообразную форму, которая углубляется в направлении к пульповой камере.
Перпендикулярно оси зуба в эмали формируется придесневая стенка. Скос в этом месте не делается, во избежание трудностей следующего плата: матрица окажется под давлением зубного клина. Дентин проходят средним или крупным бором шаровидной формы.
При лечении глубокого кариеса передних зубов пломба фиксируется за счет адгезии и наличие острых углов спровоцирует пробивание пульповой камеры. Поэтому стоматологи работает так, чтобы делать только гладкие переходы.
Делается округлый контур на вестибулярной поверхности, чтобы получился плавный скос эмали. Для улучшения внешнего вида допускается увеличение ширины скоса до 1,5 см.
Производится обработка полости антисептическими препаратами. Лечебная прокладка укладывается на полностью высушенную поверхность и закрывается дентинным адгезивом.
Далее эмаль подлежит протравливанию, промывке, высушиванию, укреплению матрицы и нанесению эмалевого адгезива. Последним этапом является заполнение полости композитом.
Когда используется эластичная ленточная матрица, то ее обжимают и удерживают, пока пломба не станет твердой.
В случае применения колпачковой профильной матрицы возникают проблемы с обжатием. Существует несколько вариантов решения проблемы, один из них наиболее популярен.
При послойной полимеризации и светоотверждении подрезается стенка матрицы, вводится материал и гладилкой моделируется поверхность. Цвет подбирают обязательно до высушивания пломбы. Шлифовка и полировка делаются после полного высыхания.
ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ АПРОКСИМАЛЬНЫХ ПОВЕРХНОСТЕЙ БОКОВЫХ ЕДИНИЦ
Лечение апроксимальных поверхностей боковых зубов требует соблюдения особых правил. Основная проблема связана с нарушением расположения десневого сосочка, который врастает в полость.
Возникает необходимость в дифференцировании картины глубокого кариеса от пульпита. Для этого ставят аппликационную анестезию 5% раствора дикаина и раскрыв полость, достают разросшуюся фиброзную ткань. Сосочек ампутируют, используя петлю диатермокоагулятора.
Такие манипуляции требуют наложения дентинной повязки на 5 дней. Лечение в один этап никогда не производится.
Техника препарирования
При глубоком кариесе апроксимальных территорий боковых зубов полость выходит на поверхность. Из-за этого не делают расширение, чтобы не спровоцировать еще большее разрушение тканей. Границы полости обязательно должны быть выведены из контакта со стоящим рядом зубом.
Обработка полости представляет сложность из-за истончения стенок. Применение пломб без адгезивных свойств разрешено только совместно с парапульпарными штифтами, при этом расстояние до пломбы делают не менее 1,5 мм, иначе она растрескается. Укладывается прокладка, закрепляется матрица.
Особенность пломбирования глубокого кариеса II класса заключается в обязательном применении матриц или полосок из металла, которые качественно прижимаются к шейке с вестибулярной и язычной поверхностей деревянными клиньями.
Формирование жевательной поверхности выполняется алмазными или карборундовыми головками после снятия матрицы.
ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОСЛЕДСТВИЯ
После лечения могут до 2 недель наблюдаться болевые ощущения (ноет зуб) с постепенно уменьшающейся интенсивностью. А вот осложнения – это результат неверных действий стоматолога.
Среди них:
- чрезмерная чувствительность – при пересушивании в процессе работы обрабатываемого дентина;
- перелом пломбы или ее выпадение – из-за нарушения технологии установки;
- вторичный кариес – при разгерметизации области между пломбой и зубом;
- папиллит – отек десневого сосочка и его воспаление – при повреждении или внесении инфекции в ткани десны;
- воспаление, а впоследствии и некроз пульпы – при перегреве или попадании инфекции внутрь.
Иногда может произойти пигментация пломбы – изменение цвета из-за наличия различных красителей в напитках и пище.
